Hypnose en soins palliatifs

Dr Jean Becchio
Praticien Consultant Hôpital Paul Brousse Villejuif
Praticien Consultant Hôpital Pitié Salpêtrière Paris
Coordinateur du Diplôme Universitaire d’Hypnose Clinique Paris XI

Mots-clés
Hypnose, soins palliatifs, douleur, induction, fin de vie, interdisciplinarité, formation, transe.

Une visite de la banque de données Medline nous permet de constater l’essor de l’hypnose en soins palliatifs. Les pays anglo-saxons utilisent cette approche dès les années 80, avec un fort développement depuis dix ans. En France, quelques pionniers ont introduit l’hypnose en unités de soins palliatifs il y a dix ans ; depuis cinq ans nous sommes intégrés à l’Unité de Soins Palliatifs de Villejuif. Les articles consacrés à ce sujet sont publiés dans des revues internationales réputées, The Lancet, BMJ, Pain, Cancer, JAMA…Une étude rétrospective de quatre cent vingt articles, publiés ces vingt dernières années, nous a permis de vérifier l’utilité et l’intérêt de l’emploi de l’hypnose en soins palliatifs. Nous détaillerons plus loin les grands domaines d’application de cet outil thérapeutique, auparavant, précisons ce que recouvre le vocable hypnose.

Le mot hypnose est chargé de beaucoup de significations. Demandez autour de vous ce que ce mot évoque. Vous obtiendrez des réponses intéressantes : transe hypnotique, regard hypnotique, hypnose de music hall, domination de l’hypnotiseur, sommeil profond de l’hypnotisé, manipulation pendant la transe, résumé des concepts qui hantent l’esprit des personnes non informées sur la réalité de l’hypnose. Si nous reprenons ces idées reçues, nous pouvons facilement les expliquer, car elles correspondent au parcours évolutif de l’hypnose au fil des âges. Cette évolution peut être schématisée en cinq grandes périodes.

La période chamanique
La transe hypnotique est employée depuis l’aube de l’humanité par les chamans qui utilisent, inconsciemment, le processus hypnotique dans leurs interventions thérapeutiques. La transe permettant de créer le lien entre le chaman, les forces ou les divinités de la nature et les personnes souffrantes. Cette hypnose chamanique est encore employée de nos jours dans certaines régions du monde, Amérique du sud, Afrique, Sibérie.

La période Mesmerienne
1760, un jeune médecin autrichien vient s’installer à Paris pour développer une nouvelle méthode thérapeutique : le magnétisme animal. Franz Mesmer a quitté Vienne et choisi Paris pour exposer sa nouvelle théorie : il existe un fluide qui circule dans l’univers et dans l’homme. Lorsque l’harmonie existe dans la circulation de ce fluide, l’état de bonne santé est là ; lorsque la circulation fluidique est altérée, la maladie s’installe. Il suffit alors que Messmer utilise sa technique de passes magnétiques pour rétablir la bonne circulation et guérir le patient. Cette méthode va connaître un grand succès. Le mérite du magnétisme animal est de faire passer l’action thérapeutique du plan divin au plan de l’action personnelle du thérapeute. Certains historiens des sciences médico-psychologiques considèrent Messmer comme le premier médecin scientifique (Ellenberger).

Le rôle de Braid
1820, James Braid, médecin écossais démontre que la suggestion est au centre du phénomène hypnotique. L’action thérapeutique dépend en partie du thérapeute, mais aussi du patient qui doit accepter la suggestion. Cette mise en évidence de l’importance de l’auto-suggestion dans l’acte thérapeutique sera confirmée par le Pr Bernheim, à Nancy au début du vingtième siècle.

L’apport de Milton Erickson (1904 1984)
Ce brillant psychiatre américain révolutionne la technique hypnotique, en abandonnant les suggestions directes « dormez, je le veux » pour n’utiliser que des suggestions indirectes et des métaphores. C’est cette hypnose, sous sa forme psycho dynamique que nous employons actuellement auprès de nos patients.

L’apport des neuro sciences
Depuis le début du XXIème siècle, les techniques d’imagerie permettent de « visualiser » le cerveau pensant, sensitif, ému. PetScanner et IRMf ont permis de démontrer que l’état hypnotique est différent du sommeil et de l’état de veille ; c’est un état de conscience particulier, dans le quel certaines zones du cerveau travaillent de manière synchrone. Dans cet état, le sujet hypnotique devient réceptif à la suggestion qui peut entraîner des modifications du comportement, du métabolisme ou de la circulation dans le système nerveux. Ces modifications entraînent des restructurations, à action thérapeutique.

L’hypnose en Unité de soins palliatifs

Notre petite unité de soins palliatifs est un ensemble de dix chambres individuelles. Notre journée commence par la réunion du matin. Pendant quarante-cinq minutes, un membre de l’équipe infirmière rétro-projette le dossier des dix patients. Toute l’équipe prend ainsi connaissance de tous les événements qui sont survenus dans les vingt-quatre dernières heures. Nous « repérons », lors de cette projection, les patients qui pourront bénéficier de notre aide hypnotique.
Ce matin, je note deux noms sur ma fiche de pré- sélection : Maria, et Fassassi. Je vous propose de m’accompagner auprès d’eux.
Je commence par Maria. J’ai noté qu’elle souffre de douleurs abdominales intermittentes, mal calmées par la morphine et les anti-spasmodiques. Je consulte son dossier. Je sais que Maria, âgée de quarante-deux ans est venue dans notre service en phase terminale d’un cancer de l’ovaire. Ces douleurs sont liées à la masse tumorale, mais ces renseignements cliniques, histologiques, physiologiques ne sont pas ce que je recherche en priorité dans le dossier. Je vais rendre visite à une patiente qui est bien suivie sur le plan médical par l’équipe des cliniciens du service et je me place en intervenant complémentaire, agissant sur les symptômes, quelle que soit leur origine. Pour cela j’utilise la technique hypnotique. Cette technique nécessite elle aussi des « ingrédients » que je recherche dans le dossier. Ces éléments, utiles pour mon approche, sont la date et le lieu de naissance de la patiente, son métier, son statut marital, les prénoms et âges des enfants, ses distractions préférées, sa religion, ses croyances. Je dois avouer que dans des dossiers qui pèsent parfois plusieurs kilos, ces informations sont souvent absentes. C’est le cas aujourd’hui pour Maria. J’apprends qu’elle est mariée, mère d’une enfant de douze ans et est née à Paris un quatorze mars (nous sommes le premier mars). J’entre dans sa chambre. Toutes nos chambres sont éclairées par une baie vitrée qui donne sur un adorable jardin botanique, créant une douce et agréable ambiance. Maria est allongée sur son lit et regarde, à droite, les oiseaux nichés sur les arbres du jardin. En face d’elle, sur un panneau en liège sont affichées des photos de sa vie. Sur la table de nuit placée à sa gauche, un poste de radio diffuse de la musique classique. Je me présente et signale à Maria que j’ai appris que sa douleur était toujours présente, malgré les médicaments. Je l’interroge, classiquement, sur les caractères de cette douleur, puis je lui propose d’apprendre un exercice, basé sur l’hypnose, pour mieux gérer cette douleur, en complément des traitements qu’elle reçoit déjà. Maria accepte. Je me tourne alors vers le panneau mural où se trouvent les photos et je demande à Maria de me dire quelques mots sur ces morceaux de vie. Elle me présente sa fille Joan et je comprends l’importance de la place occupée par cette jolie enfant blonde dans le cœur de sa maman. Nous parlons de son métier d’employée de banque, de son amour pour la musique et les ballades dans la nature. Nous revenons sur la douleur et je fais préciser à Maria ce qu’elle ressent lorsque la douleur commence à s’installer. « C’est comme une tenaille qui me serrerait brutalement les muscles du ventre ».Nous évaluons la douleur sur l’échelle classique d’évaluation : 6/10 est la note du ressenti actuel de Maria. Muni de cette métaphore et de cette évaluation, je propose l’exercice d’hypnose à Maria.
Je lui demande de fermer les yeux, mais de bien écouter tout ce que je vais dire car elle pourra refaire l’exercice, plus tard, toute seule, sous forme d’exercice d’auto-hypnose. J’applique alors la technique d’induction hypnotique qui permet d’aider le patient à passer de l’état d’éveil conscient à l’état hypnotique. Maria présente rapidement les signes cliniques de l’état hypnotique. Je demande alors à Maria de retrouver un souvenir d’une expérience d’apprentissage agréable, de n’importe quelle partie de sa vie, dans n’importe quel domaine. Elle retrouve rapidement le souvenir du jour où elle a accouché pour mettre au monde Joan. Je l’accompagne dans ce souvenir en employant des suggestions indirectes, des suggestions ouvertes et des métaphores adaptées au but de la séance. Je place des suggestions post-hypnotiques, qui aideront Maria après la séance. Nous terminons la séance qui a duré un peu moins de cinq minutes.
Maria est souriante et détendue en fin de séance. Elle nous raconte son vécu. » Lorsque Joan est sortie de mon ventre , j’ai ressenti une « inondation de joie et de bonheur et la tenaille s’est relâchée complètement ». L’évaluation confirme l’amélioration : 0/10 nous indique Maria qui demande comment elle peut pratiquer toute seule. Je lui donne les principes de base de la pratique auto-hypnotique. Je travaillerais encore trois fois avec Maria dans les deux semaines précédant son décès. Maria a parfaitement intégré la technique d’auto-hypnose et cette technique, associée au traitement médicamenteux lui permet de communiquer avec son entourage jusqu’à son dernier jour. Lorsqu’elle meurt, le lendemain de son anniversaire, elle nous quitte dans un coma progressif, calme, sans signe de souffrance et sans coma pharmacologique.
Fassassi est un jeune patient de vingt ans entré dans notre service la veille. La vie de Fassassi se déroulait normalement dans son village su Sénégal jusqu’à l’automne dernier où il se fractura spontanément un fémur en roulant à bicyclette. Le diagnostic de cancer fut posé et, malgré l’amputation et les traitements complémentaires institués dans son pays, la maladie continua à progresser. Désemparés, les parents l’ont placé la semaine dernière dans un avion à destination de Paris. A son arrivée à Orly, il tomba dans un coma léger et fut hospitalisé à l’hôpital de Bicètre. Il séjourna une semaine dans le service de médecine interne ; devant l’aggravation de son état et l’impossibilité de traiter les métastases multiples, il fut décidé de l’hospitaliser dans notre service. Aucun renseignement sur son dossier, hormis les diagnostics et traitements médicaux. Je découvre un grand jeune homme, cachectique, dyspnéique, tournant ses grands yeux inquiets vers moi. Fassassi parle très bien le français et sait même écrire. Depuis son arrivée, il communique peu avec les soignants et montre, sur son visage et dans son comportement, une angoisse importante. Je le questionne sur ce qu’il ressent et il me dit que ce qui l’inquiète le plus, c’est sa difficulté à respirer. Je l’interroge sur sa vie et ses occupations. Il travaille dans une scierie et aime jouer au football. Nous parlons de l’équipe de foot du Sénégal et son regard s’éclaire pour la première fois. Je profite de cette « embellie » pour lui proposer un exercice qui peut l’aider à mieux respirer. Il accepte. Fassassi est un excellent sujet pour l’hypnose. Quelques secondes après la fermeture des yeux, il présente des signes de transe profonde ; je l’oriente vers le souvenir de l’apprentissage du maniement du ballon dans son enfance et nous faisons des liens métaphoriques entre l’effort physique du jeu de foot, la période de récupération et le but de notre exercice. Je fais expérimenter à Fassassi le phénomène de lévitation du bras pendant la transe. Nous terminons la séance avec les classiques suggestions post-hypnotiques de travail d’auto-hypnose.
Fassassi est rayonnant en fin de séance. Il est surpris par l’expérience de lévitation. Je lui dis qu’il pourra renouveler cette expérience lorsqu’il le voudra, pour travailler l’auto-hypnose. Je lui indique que nous avons appris cette technique à plusieurs joueurs professionnels de foot en France et cela le ravit. Il doute de pouvoir réussir ; je lui propose alors de fermer les yeux et de laisser faire, en pensant simplement à la légèreté du bras : la lévitation « démarre » rapidement. Je demande à Fassassi d’ouvrir les yeux pour « regarder son bras en train de léviter ». « Il monte tout seul, il ne m’obéit plus » dit-il à moitié amusé et à moitié inquiet. Je lui démontre alors que c’est lui qui dirige ce phénomène. Lorsque vous déciderez que le bras doit redescendre, il vous suffira d’y penser pour obtenir le retour au point de départ ». Fassassi comprend et termine seul l’exercice.
Fassassi va vivre les quatre dernières semaines de sa courte vie dans notre service et l’hypnose lui permettra de traiter, en complément des autres thérapies, la dyspnée, les douleurs osseuses et l’anxiété.

Les particularités de l’hypnose en soins palliatifs

L’hypnose employée est l’hypnose psycho dynamique, issue de l’hypnose ericksonienne. Elle est caractérisée par l’emploi de suggestions ouvertes et de techniques spécifiques destinées à induire la transe hypnotique chez la plupart des patients. L’auto hypnose est systématiquement associée à l’hétéro hypnose.
L’utilisation de l’hypnose est bien acceptée par les patients. La demande ne vient jamais d’eux, car ils ne savent pas que cette technique est pratiquée dans notre service. Sur les cent derniers patients auxquels nous avons proposé l’hypnose, deux ont refusé ; un, définitivement, pour des raisons religieuses, le second, transitoirement, pour des raisons dogmatiques : il était psychanalyste lacanien et rejetait fondamentalement l’hypnose. Transitoirement, car ce patient, intelligent, avait un esprit ouvert et, une semaine après son refus, il me convoqua dans sa chambre pour « essayer » cette « chose » qu’il ne connaissait que par le côté « sulfureux » qui lui avait été enseigné. La première séance se passa bien et je proposais à mon collègue psychanalyste la lecture du livre de François Roustang : Influence. Il dévora le livre et devint un pratiquant convaincu de l’auto-hypnose pendant les six derniers mois de sa vie.
L’hypnose fut aussi bien acceptée par l’équipe soignante. Je suis tombé « par hasard » dans ce service. Une des infirmières du service se soignait à ma consultation d’acupuncture ; un jour, où un patient de son unité de soins palliatifs souffrait d’un hoquet persistant depuis plusieurs jours, elle proposa de me contacter pour soigner ce hoquet par acupuncture. C’était la première fois que je mettais les pieds dans ce service devant lequel je passais en voiture deux fois par semaine depuis dix ans pour me rendre à ma consultation. Sols moquettés, baies vitrées, espaces patients, familles, soignants décloisonnés, tout cela me fascina. Après mon intervention, l’infirmière me présenta au chef de service, le Docteur Michelle Salamagne. Elle me décrivit rapidement les soins palliatifs, dont j’avais une idée aussi fausse que celle qu’avait notre psychanalyste sur l’hypnose. De mon idée pré-conçue de service de mourants, le Dr Salamagne me brossa le tableau d’un univers où la vie est omni présente. Je vis tout de suite l’utilité de proposer l’hypnose comme outil thérapeutique au service de cette approche particulière. La chef de service accepta et me proposa d’essayer. L’essai continue depuis plus de cinq ans et le milieu des soins palliatifs a considérablement enrichi ma pratique d’hypnose, modifié ma technique et réorienté ma vision théorique de l’hypnose.
Je fus rapidement intégré à l’équipe qui demandait, au début, à suivre mes interventions. Devant cette « curiosité » agréable et motivée, je décidais de former les soignants qui le désireraient à l’apprentissage de l’induction hypnotique. Ils pourraient ainsi aider les patients dans leur pratique d’auto-hypnose. Le succès fut considérable puisque nous avons formé vingt-deux soignants sur les vingt-quatre qui composent l’équipe ; la plupart des soignants formés utilisent la technique dans deux situations, lors de soins douloureux ou pour aider les patients dans leur travail d’auto-hypnose.
Les familles son très présentes dans notre service et s’occuper d’elles fait partie de nos obligations en soins palliatifs. Lorsque je propose une séance à un patient et qu’un membre de la famille est présent, j’entends souvent la réflexion adressée au patient « tu as de la chance, j’aimerais bien moi avoir une séance d’hypnose ». Lorsque la personne de confiance, choisie par le patient, est présente au moment de la séance, je lui demande de rester et d’y assister. Ensuite je lui dis qu’elle pourra aider le patient dans sa pratique d’auto-hypnose. C’est ce qui se passe la plupart du temps, avec un bénéfice thérapeutique pour le patient et psychologique pour la personne de confiance.

Les indications de l’hypnose en soins palliatifs

Notre expérience confirme ce que nous retrouvons dans la littérature spécialisée dont vous trouverez quelques références en fin d’article.
Les douleurs, sous toutes leurs formes, chroniques ou aiguës, de toutes origines. Pour les douleurs aiguës, il nous arrive d’utiliser, parfois, la technique d’hypnose traditionnelle, en employant des suggestions directes. La pratique de l’auto-hypnose est primordiale dans la gestion des douleurs au long cours et c’est là que se révèle l’intérêt d’avoir formé les soignants à cette approche.
La dyspnée est une excellente indication de l’hypnose. Le facteur psychologique et émotionnel est omni présent dans ce symptôme. L‘hypnose, par des exercices spécifiques, permet de mieux contrôler les émotions et la respiration.
L’anxiété et l’état dépressif peuvent, en complément d’autre thérapies, bénéficier de notre apport.
La détresse spirituelle peut aussi être facilement abordée par l’hypnose.
Les nausées, la toux, le prurit, l’insomnie, sont aussi des indications de notre technique.
Les soignants ont intégré l’outil hypnotique dans leur pratique des soins douloureux (voir vignette clinique).

Réflexions autour de l’hypnose pratiquée en soins palliatifs

Notre réflexion va être axée sur les grands principes qui régissent les oins palliatifs. Nous rappelons ces principes :
Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.
Cette définition princeps des soins palliatifs montre que l’hypnose a sa place dans ce contexte ; tous les points de cette définition sont concernés par notre approche.
Les soins palliatifs sont interdisciplinaires. Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, au domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche.
L’hypnose nous permet d’appliquer « à la lettre » l’esprit de ces recommandations. Tout ce que vous venez de lire correspond point par point à l’esprit de cette recommandation.
Les soins palliatifs et l’accompagnement considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un processus naturel. Ils ne hâtent, ni ne retardent le décès. Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Ils s’efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’au décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils s’emploient par leur pratique clinique, leur enseignement et leurs travaux de recherche, à ce que ces principes puissent être appliqués.
Pour éclairer l’apport particulier de l’hypnose dans ces dernières recommandations, nous allons nous tourner vers la mythologie grecque.
Le vocable hypnose vient du nom propre Hypnos. Hypnos est un dieu Grec dont le rôle est de s’occuper de nous pendant notre vie ; il agit pendant notre sommeil où il nous console, cicatrise nos blessures, soulage nos douleurs. Hypnos a un frère jumeau Thanatos. Ce dernier s’occupera de nous après notre dernier soupir ; il aidera notre corps et notre âme dans le parcours post-mortem. Sur le plan étymologique, Thanatos a donné euthanasie.
Nous formerons notre conclusion en invoquant ces deux dieux antiques :
Hypnos nous offre un outil thérapeutique qui permet d’améliorer notre action clinique auprès des patients en unité de soins palliatifs, en préservant une meilleure qualité de vie et en respectant l’évolution naturelle de la fin de vie.
Thanatos prendra ensuite le relais…. au bon moment.

Bibliographie

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Newelle S., Sanson-Fisher R.W. australian oncologists’ self-reported knowledge and attitudes about non-tradirional therapies used by cancer patients.
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Finlay IG, Jones OL. Hypnotherapy in palliative care
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Godin J. Nouvelle Hypnose Ed. Albin Michel 1994

Becchio Joussellin Hypnose Psycho Dynamique Ed. Desclée de Brouwer 2001

Jean Becchio
USP du Dr Sylvain Pourchet
Hôpital Paul Brousse 94800 Villejuif
www.afhyp.fr becchio@club.fr

Vignette clinique

Hubert est infirmier en soins palliatifs. Il a suivi la formation à l’induction hypnotique. Aujourd’hui, il entre dans la chambre de Mr Alain pour faire des soins infirmiers assez douloureux. Il s’agit de remplacer les pansements qui recouvrent des lésions ulcérées de nodules cancéreux cutanés. Pour réaliser ce soin, une prémédication est nécessaire et, jusqu’à ces derniers jour, l’équipe utilisait le masque au protoxyde d’azote. L’emploi du masque nécessitait la présence d’un médecin et d’un deuxième soignant. Depuis deux jours, nous employons l’auto-hypnose, avec succès. J’ai aidé Monsieur Alain la première fois, pendant qu’une infirmière réalisait les soins. Aujourd’hui, Hubert va opérer seul.
Son intervention est simple :
« Monsieur Alain, je vais changer vos pansements pendant que vous allez faire votre exercice d’auto-hypnose. Etes-vous prêt ? ». Monsieur Alain s’assied dans son lit, ferme les yeux et dit « je suis prêt ».
Hubert poursuit « retrouvez le souvenir de la promenade en montagne que vous aimez faire…… représentez-vous le décor…….. écoutez les bruits de la nature……… profitez des couleurs de l’environnement……. Ressentez votre corps en train de marcher……. Profitez des parfums de la nature… ».Monsieur Alain présente les signes de transe hypnotique : fasciculations des paupières, aplatissement des traits du visage, ralentissement de la respiration et de la déglutition. Hubert utilise la technique d’accompagnement dans un souvenir agréable en proposant au patient d’explorer les cinq sens. Il prononce ces paroles, en surveillant la respiration de Monsieur Alain et en s’harmonisant sur elle. Il fait de longues pauses entre les membres de phrase ; tout en tenant ce discours, il effectue les soins et Monsieur Alain participe en tenant son bras en l’air à certains moments, ou en se penchant en avant lorsque l’infirmier le lui suggère par une légère poussée. Hubert continue son soin en parlant de moins en moins et en disant deux à trois fois par minutes « Profitez…… continuez…. Très bien…. ». Il emploie la technique de ratification qui permet de maintenir l’état de transe hypnotique.
Hubert vient de terminer le dernier pansement. « Quand vous le voudrez, à votre rythme, Monsieur Alain, vous pourrez terminer votre séance en faisant une profonde respiration qui vous permettra de reprendre, harmonisé et souriant, le cours de votre journée.
Monsieur Alain respire profondément, ouvre les yeux et reprend en souriant le cours de sa journée.